Kašalj je naglo, eksplozivno izdisanje, pri čemu brzo strujanje zraka ponese nakupljeni sadržaj sluznice dišnih puteva prema ustima. Kašalj je najčešće refleksni odgovor, koji nastaje podražajem receptora za kašalj, koji su razmješteni u sluznici ždrijela, grkljana, dušnika, bronha i manjim dijelom u manjim bronhalnim ograncima. Podražaj na kašalj mogu izazvati strana tijela, čestice prašine, hlapljiva kemijska sredstva, promjene u temperaturi i, u djece najčešće, nakupljanje sekreta, koji nastaje zbog alergije ili upale na sluznici dišnih puteva.
Pohađanje kolektiva – česti uzrok prehlada i kašlja
Oko 80% posjeta pedijatru se događa zbog upala dišnih puteva i popratnog kašlja. Pritom na oko 2/3 pregleda roditelji dovode djecu koja pohađaju kolektiv. Riječ je o značajnom javnozdravstvenom problemu – kako sa strane roditeljske brige, tako i sa strane sustava zdravstvene zaštite.
Tijekom djetinjstva imunološki sustav se postupno razvija i u potpunosti sazrijeva u dobi od oko 15 godina. U prvim mjesecima i godinama života je sposobnost obrane od infekcije virusima, bakterijama i gljivicama značajno smanjena. Ranim polaskom u kolektiv (jaslice), dijete će biti izloženo ovim uzročnicima i može se očekivati da će u prosjeku oboljevati dva do tri puta mjesečno. Brojne studije pokazuju da tek nakon tri godine pohađanja kolektiva učestalost oboljevanja od akutnih respiratornih infekcija opada na razinu učestalosti oboljevanja djece koja ne pohađaju predškolske ustanove. Tijekom prvih mjeseci i godina pohađanja kolektiva postoji dugotrajno curenje nosa i slijevanje sekreta u ždrijelo te dalje u dušnik i bronhe. Uslijed tog sekreta djeca imaju povremena zakašljavanja u kojima se čuje „otkidanje“ sekreta sa sluznice – tzv. vlažni ili produktivni kašalj. Tipično je da se ovakav kašalj pojačava u tjelesnim naporima, kada struja zraka pokrene nataloženi sekret sa sluznice bronha i dušnika te izazove podražaj receptora za kašalj. Produktivni kašalj, koji nastaje curenjem nosa, češće se javlja i noću. Tipično, neko vrijeme nakon što dijete zaspi, dolazi do grčevitog vlažnog iskašljavanja nataloženog sekreta. Naime kada dijete zaspi, oslabi refleks gutanja te umjesto da sekret koji se cijedi iz nosa bude progutan, on odlazi u dušnik.
Zbog nezrelih obrambenih mehanizama pojedini virusi (rino-virusi i RSV – respiratorni sincicijski virus), izazivaju teška oštećenja sluznice dišnih puteva, koja mogu zaostati više godina nakon preboljenja. U prve dvije godine boravka sva djeca prebole infekciju RSV virusom. Takva sluznica je promijenjenog izgleda, a prirodni mehanizmi zaštite sluznice su značajno oslabljeni. Stoga lakše dolazi do narednih infekcija, a znaci upale su izraženiji. Kao odgovor na novu infekciju, javlja se jaki otok sluznice, koji u najmanjim ograncima bronha značajno priječi prolaz zraka (postoji tzv. hiperreaktivnost sluznice). Dolazi do opstrukcije donjih dišnih puteva, koju možemo prepoznati po sipnji (piskutanju u fazi izdisaja), kratkom i ubrzanom disanju, produljenom izdisaju i napadima gušećeg kašlja, koji se pojačava u ležećem položaju. Kada je riječ o ovom obliku upale dišnih puteva, jednako često oboljevaju djeca koja borave sat ili dva u kolektivu, kao i ona djeca koja su u punom, cjelodnevnom programu. Iz navedenih razloga, ali i psiho-emocionalnih, ne preporuča se pohađanje kolektiva djeci prije treće godine života.
Alergijska astma
U proteklom desetljeću bilježimo značajno povećanje broja djece koja boluju od alergijske astme. U osnovi je riječ o preosjetljivosti sluznice dišnih puteva na alergene koje djeca udišu. Najčešće je riječ o peludima trava, korova i drveća, kućnoj prašini i grinjama, duhanskom dimu te o dlakama mačaka ili pasa. Navedeni alergeni izazivaju alergijsku upalu sluznice, koja tako podražena postaje pogodno tlo za razvoj infekcije uzrokovanih bakterijama i virusima. Otok sluznice u najmanjim ograncima bronha izaziva sipnju, otežano disanje i suhi kašalj. Ova bolest zahtijeva liječnički nadzor, specifične lijekove i dobru suradnju roditelja i djeteta s ciljem prevencije astmatskih napada i komplikacija.
Kašalj u ležećem položaju
Gotovo sve vrste kašlja (osim psihogenog) pojačavaju se u ležećem položaju. Zašto se to događa? Zašto se najčešće noću javlja bol uha? Zašto se u pravilu promukli kašalj kod subglotičnog laringitisa (krupa) javlja noću?
Ljudsko tijelo sadrži veliku količinu vode, koja je raspoređena u tjelesnim tekućinama unutar i izvan stanica. Kada stojimo ili sjedimo najveći je tlak tekućine u najnižim dijelovima tijela (u nogama). U ležećem položaju tjelesne tekućine se pomiču prema gornjim dijelovima tijela. To je jedan od razloga zbog kojeg stariji ljudi s bolestima srca ili pluća ne mogu ležati na ravnom – javlja se gušenje i kašalj. U djece i mladih osoba ovaj pomak tekućine izaziva otok sluznica dišnih puteva. Kod obične prehlade nos se u potpunosti zatvara, kod upale sinusa javlja se bol, kod upale sluznice u području grkljana javlja se oteženo disanje i struganje (tzv. stridor), a bronhima se javlja ili pojačava opstrukcija. Ukoliko je zrak hladan i vlažan taj je otok manje izražen. Otok sluznice u predjelu nosa otežava dotok svježeg zraka u srednje uho. Dok je dijete u uspravnom položaju, dok je budno i kreće se, guta i ispuhuje nos, uspijeva protisnuti zrak kroz Eustahijeve cijevi iz nosa u srednje uho. Kada zaspi, ovih aktivnosti nema i u ležećem položaju se otok sluznice nosa pojača te gotovo u potpunosti prekine dotok zraka. Kako se „troši“ zrak u srednjem uhu, postupno nastaje podtlak, bubnjić se uvlači, javlja se bol i to rezultira naglim buđenjem djeteta uz bolni plač.
U djece s upalnim ili alergijskim bronhitisom postavljanje u vodoravni ležeći položaj izaziva napade suhog kašlja. Naprezanjem se dodatno povećava tlak tekućine u prsnom košu, što ima za posljedicu još veći otok sluznice u najmanjim ograncima bronha. Što je dijete manje, manji su i njegovi ogranci bronha. Stoga će u manjeg djeteta otok sluznice izazvati veće poteškoće disanja i intenzivniji kašalj. Izrazito jaki otok sluznice izaziva infekcija respiratornim sincicijskim virusom (RSV) te iz prethodno navedenih razloga teško ugrožavaju skupinu djece u dobi do 12 mjeseci. Ona najčešće moraju biti liječena u jedinicama intenzivne skrbi.
Subglotični laringitis
Riječ je o skupu simptoma najčešće uzrokovanih virusnom infekcijom sluznice područja glasnica i dušnika. Kao posljedica upale, nastaje otok sluznice i suženje dišnog puta. Javlja se promuklost, a prolaskom zraka kroz suženi dio izazivaju se vibracije okolnih struktura, koje se čuju kao grubo “struganje” u grlu prigodom disanja, kašljanja ili plakanja. Zvuk nalikuje glasanju tuljana ili lavežu psa. Kod blagog otoka zvuk se čuje samo kada zrak brzo prolazi kroz dišni put (kašalj, plač), dok se kod jakog suženja može čuti i kod sasvim mirnog disanja. Takva su djeca obično nemirna i ustrašena zbog nedostatka zraka. U neke djece postoji sklonost krupu, pa se u njih takve epizode češće ponavljaju. Većina slučajeva je blaga i brzo reagira na liječenje. No treba upozoriti da postoje i druge, po život opasne upale u području gornjih dišnih puteva, koje u početku mogu imati iste znakove kao i virusni laringitis.
Subglotični laringitis je bolest djece u dobi od 3 mjeseca do 6 godina života i tipično se javlja noću. Češći je u dječaka nego u djevojčica. Najčešće se javlja u jesen i u proljeće.
Nakon što je dijete mirno zaspalo, budi se ustrašeno, promuklo kašlje i lovi zrak. Strah se javlja i u roditelja, čime se još više podstiče ustrašenost djeteta. Time se, s jedne strane, pojačava otok sluznice, a s druge strane povećava potreba za zrakom. Najčešće dijete nema vrućicu ili je tjelesna temperatura tek blago povišena.
Kako pomoći djetetu sa subglotičnim laringitisom?
Ostanite smireni, vaša mirnoća će pomoći vašem djetetu. Vaš strah će dodatno uznemiriti dijete i pogoršati njegovo opće stanje.
1. Govorite djetetu polagano i smireno.
2. Postavite ga u udoban položaj, s povišenim gornjim dijelom tijela (preporučujemo da vam dijete sjedi u krilu).
3. Odnesite dijete na 20–30 minuta u zamagljen prostor (kupaonica u kojoj ste pustili vrući tuš, kuhinja u kojoj vrije voda ili kamilica) i zatvorite vrata. Ako u sobi imate ovlaživač zraka, uključite ga.
4. Obucite dijete i iznesite ga na svjež zrak 30–60 minuta.
5. Dajte djetetu piti prohladne napitke.
6. Razapnite iznad krevetića vlažnu plahtu, povisite uzglavlje. Ako posjedujete ovlaživač, postavite ga ispod plahte.
7. Ako je nos neprohodan, očistite ga fiziološkom otopinom i ukapajte kapi za nos.
8. Ako dijete ima visoku vrućicu, dajte mu paracetamol (Plicet). Aspirin treba izbjegavati.
9. Ograničite tjelesnu aktivnost djeteta.
10. Osim lijekova za snižavanje temperature nemojte davati nikakve druge lijekove bez savjeta liječnika.
Plač djeteta je dobar znak. Dijete koje plače može disati.
Kada treba neodložno zatražiti liječničku pomoć?
1. Kada je otežano disanje vidljivo u mirovanju.
2. Kada dijete “lovi” zrak (podignuta brada, otvorena usta, raširene nosnice, izraženo korištenje mišićja vrata, prsišta i trbuha pri disanju).
3. Kada je jako nemirno i pokušava pronaći položaj u kojem bi mu bilo lakše disati.
4. Kada ne plače i odbija proizvesti bilo kakav zvuk.
5. Kada je dijete blijedo ili plavkaste boje kože.
6. Kada se žali na jaku grlobolju (odbija progutati gutljaj tekućine, bolno “tuli”).
7. Kada ne može držati glavu pognutu naprijed na prsa
8. Kada ima vrućicu preko 38,5 oC.
9. Ako mu je bilo ubrzano (više od 160 otkucaja u minuti).
10. Ako izgubi svijest.
11. Ako dijete izgleda vrlo bolesno bez obzira na stupanj poteškoća disanja.
12. Ako ste kao roditelj jako zastrašeni.
Hripavac („veliki kašalj“, „kukurikavac“, „magareći kašalj“)
Hripavac je teška bakterijska zarazna bolest djece. Zahvaljujući redovitom cijepljenju oboljevanje predškolske djece javlja se tek sporadično. Nažalost, jedan dio cijepljene djece nema trajnu imunost te se u školskoj dobi povremeno javljaju nešto blaži oblici bolesti. Karakterističan znak bolesti su snažni napadi nezadrživog i iscrpljujućeg kašlja, koji završavaju vrlo čujnim i grubim, dubokim udisajem, popraćenih zvukom nalik glasanju magarca ili kukurikanju. Dugotrajna salva kašlja u izdisaju dovodi do nedostatka kisika i gušenja. Oboljeli u toj fazi poplavi u licu i ima osjećaj bliske smrti. Promjene koje izazivaju otrovi iz bakterije hripavca na sluznici dišnih puteva su dugotrajne i kašalj navedenih obilježja traje mjesecima. Bolest se uspješno liječi antibioticima, no unatoč tome valja znati da je riječ o teškoj bolesti, koja može pogotovo u dojenčadi, završiti i smrću.
Kada zatražiti liječničku pomoć?
Susrećući se s djecom i roditeljima u svakodnevnom radu jasno se može zapaziti da je većinom riječ o dugotrajnim ili ponavljajućim epizodama kašlja različitih uzroka i obilježja, dakle riječ je o općeprisutnoj pojavi – naročito u predškolskoj dobi. Stoga je važno upoznati se sa znacima koji zahtijevaju pregled liječnika.
Svaki kašalj koji značajno remeti spavanje ili hranjenje, teški kašalj koji uzrokuje povraćanje više puta dnevno te ako dijete izgleda iscrpljeno i mirno zahtijeva posjet liječniku. Znaci otežanog disanja (ubrzano i površno disanje, produljen izdisaj, fićukanje pri izdisaju) mogu biti znaci izraženije upale doljnjih dišnih puteva (bronha i ogranaka). Bolni kašalj (bol iza prsne kosti, bol u prsnom košu ili bol u ždrijelu prigodom kašljanja) ukazuje na mogućnost bakterijske upale i potrebe liječenja antibioticima. Promukli kašalj praćen zvukom „struganja“, koji nalikuje na glasanje tuljana ili lavež psa upućuje na subglotični laringitis. Nadalje liječnički pregled je potreban ako se nakon duljeg razdoblja kašljanja, koji ne remeti značajno opće stanje djeteta javi vrućica, pogotovu visoka vrućica popraćena tresavicom. Poseban oprez je potreban u djece mlađe od 12 mjeseci, a posebice u mlađih od 5-6 mjeseci. U najmlađoj dobnoj skupini znaci teških infekcija mogu biti oskudni (ne razvijaju vrućicu), a zbog nezrelog imunološkog sustava upala se može brzo širiti. Stoga treba obratiti pozornost na opće stanje djeteta – ako je mirno, blijedo, površno i ubrzano diše te ako odbija hranu, svakako se treba neodložno uputiti pedijatru.
Kako roditelji mogu pomoći djetetu
Velika većina upala dišnih puteva popraćenih kašljem prolaze spontano – bez pomoći liječnika i primjene antibiotika. Uklanjanjem sekreta iz nosa i njezinim vlaženjem pomažemo prirodnim mehanizmima obrane sluznice.
Vlaženjem zraka, ispiranje nosa fiziološkom otopinom i uklanjanjem sekreta iz nosa otvaraju se nosni hodnici i omogućava prirodni put disanja. Naime nos je poput klima uređaja: u njemu se udahnuti zrak čisti, vlaži i ugrijava prije odlaska u doljnje dišne puteve. Osim toga, strujanje zraka kroz nos olakšava i samo čišćenje sluznice nosa, čime se smanjuje mogućnost nastanka upale uha. Kod svake prehlade je uputno postaviti dijete u ležeći položaj s povišenim uzglavljem. Temperatura zraka u prostoriji gdje dijete boravi se treba kretati između 18 i 20o C. Postavljanjem vlažne plahte iznad krevetića ili uz uzglavlje djeteta smanjit će se neugodan osječaj pečenja i suhoće sluznice.
SIRUPI
U razumljivoj želji roditelja da pomognu djetetu koje kašlje, oni nerijetko posežu za nekim od sirupa koji se mogu kupiti bez liječničkog recepta. Ovdje se nerijetko susrećemo s nekim problemima. Naime postoje sirupi za suhi i nadražajni kašalj i sirupi za iskašljavanje, većinom na biljnoj osnovi ili na osnovi meda i mednih pripravaka. Načelno, djeci mlađoj od godine dana ne treba davati nikakav sirup za kašalj. Ukoliko je kašalj jačeg intenziteta, posjetite liječnika i on će preporučiti odgovarajući lijek. Za sve dobne skupine, od najmlađih pa do odraslih, preporuča se povećati unos tekućine. Time se učinkovito pojačava vlaženje i čišćenje sluznice dišnih puteva. Nekritičnim davanjem sirupa mogu se izazvati određeni problemi. Ukoliko dijete boluje od alergijske astme svakako bi trebalo izbjegavati sirupe na bazi meda jer ukoliko postoji preosjetljivost na neke vrste peludi, postoji mogućnost da se takva pelud nalazi i u medu. Djeci mlađoj od godine dana ih također ne treba davati obzirom da rano izlaganje medu povećava učestalost alergijskih bolesti u kasnijoj dobi. Nadalje, ukoliko se primjeni sirup koji snažno podstiče vlaženje sluznice dišnih puteva s ciljem olakšanog iskašljavanja i čišćenja, u male djece koja imaju izraženu opstrukciju najmanjih ogranaka bronha može doći do pogoršanja kašlja – oni se naprosto guše u sekretu kojeg ne mogu iskašljati. Svakako nas na oprez treba natjerati podatak da su gotovo svi biljni sirupi registrirani kao dodatak prehrani, a ne kao lijekovi. Za registraciju lijekova potrebna je opsežna dokumentacija o učinkovitosti, sastavu i neškodljivosti, što je od posebne važnosti kada se primjenjuje u djece. Primjena sirupa kod kašlja koji je uzrokovan curenjem nosa gotovo da nema svrhe – kašalj eliminira sekret koji se cijedi u niže dijelove dišnog puta gdje je sluznica zdrava.
KAPI ZA NOS
Nažalost, i ovdje se susrećemo s neopravdanom uporabom tzv. „magičnih kapi“ za nos. Riječ je o kapima koje sadrže antibiotik (garamycin), kortikosteroid (dexamethason – smanjuje upalnu reakciju) i efedrin (supstanca koja stisne krvne žile u sluznici, pri čemu nos postaje prohodan). Posljednje desetljeće suočavamo se sa značajnim porastom otpornosti bakterija na antibiotike. U dječjoj dobi je naročito opasna otpornost na vrlo proširenu bakteriju Streptokok pneumonije (Pneumokok), koji vrlo lako postaje otporan na sve antibiotike. Infekcije takvim sojevima (upala uha, pluća ili moždanih ovojnica) su iznimno opasne zbog nemogućnosti učinkovitog liječenja. Navedene kapi ne mogu riješiti infekciju u nosu, njihovom primjenom one uglavnom skliznu doljnjim dijelom nosa u ždrijelo. Bakterije preživljavaju i povećava se mogućnost nastanka njihove otpornosti. S druge strane, dijete proguta i značajne količine kortikosteroida, što se odražava na cijeli organizam.
Ispravna prehrana, unos dovoljne količine vitamina i minerala (npr. nedostatak željeza uzrokuje slabokrvnost i značajno slabi otpornost organizma) te dovoljno odmora nužni su preduvjeti dobrog zdravlja.
Kako spriječiti upalne bolesti dišnih puteva
Poznato je da su najzdravija djeca koja se po cijele dane igraju vani, šmrkavci crvenih obraza. U čemu je tajna njihova zdravlja?
Sluznica dišnih puteva ima učinkovite mehanizme koji je štite od brojnih “napadača” (bakterije, virusi, gljivice…). Na površini sluznice nalazi se sluz koja sadrži sluznička protutijela, koja trenutno uništavaju potencijalne napadače. Sama sluznica ima trepetljike koje svojim treperenjem uklanjaju sve što se na sluzi prikupi i taj sekret obično iskašljemo ili ispušemo kroz nos. Bolesti dišnih puteva najčešće su u jesenskom i zimskom razdoblju. Tada djeca uglavnom borave u zatvorenim, grijanim prostorima. Kod prekomjernog grijanja suhi zrak posuši sluznicu dišnih puteva: sluz se zgusne, nema protutijela, trepetljike se slijepe – čišćenje sluznice prestaje i ona postaje suha i ranjiva. Izlaskom na svjež i hladan zrak sluznica reagira i počinje pojačano lučiti sekret (djeci curi nos kad je zima, suze oči) – time se pojačava učinak čišćenja. Djeca koja borave u prostorijama gdje odrasli puše, višestruko češće obolijevaju od upala dišnih putova (npr. 3 puta češće obolijevaju od upala uha ili od bronhitisa). Jednako tako, život u područjima visokih razina onečićenja zraka višestruko povećava učestalost upala dišnih puteva.
Treba se kretati
Osim što donosi sa sobom već opisane probleme suhog i toplog zraka, boravak u zatvorenom prostoru je povezan s manje kretanja. Kretanjem (trčanje, rad) se ubrzava disanje, strujanje zraka postaje višestruko brže, a time i čišćenje dišnih putova. Dok dijete mirno sjedi, zrak se izmjenjuje tek u 1/3 pluća, dok se u preostalom dijelu nakuplja sekret i ustajali zrak koji pogoduje razvoju bakterija. Osim navedenog, tjelesna aktivnost i neposredno stimulira stvaranje imunosti.
Čistoća
Neobično je važna spoznaja da se velika većina upala dišnih puteva širi rukama! Uobičajeno se smatra da je najopasnije ući u prostor u kojem boravi osoba s prehladom, no nedvojbeno se pokazalo (pogotovu kada je riječ o predškolskim ustanovama) da se pranjem ruku (djece i njegovatelja), korištenjem papirnatih ručnika (ili svako dijete treba imati svoj ručnik) značajno smanjuje učestalost obolijevanja. Djeca obično rukama raznose sekret koji se na njima nakupi zbog kašljanja (stavljanje ruke na usta kod kašlja) ili brisanja nosa. Preporuča se podučiti djecu da kišu i kašlju u rukav, time će šake ostati čiste. U razdobljima prehlada treba učestalo prati igračke i površine na kojima se djeca igraju.
Autor teksta: Prof. dr. sc. Milivoj Jovančević, spec. pedijatar
